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这期刊发的《工作论文》是由郑秉文、张永林撰写的《医疗保险个人账户何去何从——从深圳平安保险试点看引入相互保险因素的前景》,该文拟公开发表。如引用,请注明出处并征得本实验室(世界社保研究中心)或作者本人取得联系——编者。

 

医疗保险个人账户何去何从

——从深圳平安保险试点看引入相互保险因素的前景

 

郑秉文

全国政协委员

中国社会科学院世界社保研究中心主任

Emailzhengbw@cass.org.cn

张永林

中国社会科学院研究生院

Emailzhangyonglin132@foxmail.com

 

【摘  要】改革开放40年来,我国城镇职工基本医疗保险制度为经济社会发展做出重要贡献。但近年来,由于其个人账户基金积累规模越来越大,要求改革的呼声越来越高,有观点甚至提出取消个人账户。个人账户受到质疑的主要原因包括缺乏共济性、激励性有限、存在贬值风险、管理成本高等。本文对2016年以来深圳和平安保险联合进行的个人账户改革试点进行了评述,认为深圳试点成就显著,社会保险与商业保险合作共赢是个人账户改革的一个出路;以此为基础,本文从行为经济学角度对个人账户的存废提出了看法,认为个人账户已形成一个“心理账户”的消费定势,在一定程度上可以约束医疗成本的支出,有利于缓解老年群体慢性病的支付压力, 并可为未来构建“资产型”社会保障制度打下基础。问题在于个人账户需进行改革,而改革成功与否将成为个人账户存废的重要根据,如改革效果欠佳,取消账户将成为必然。由此,本文以平安保险在深圳的做法为起点,对个人账户改革的顶层设计提出一些政策性思考,即实现家庭成员共享的基本目标,采取主动管理的基本要求,引入商业保险机制的基本方向,尤其对引入相互保险因素的基本思路进行了分析。

【关 键 词】民生工程 公共管理 社会保障 医疗保险改革 个人账户改革

 

改革开放40年来,作为最成功的经济特区,深圳一直站在改革最前沿,诸多“深圳奇迹”和“深圳经验”层出不穷。2016年以来,深圳市与平安保险联合探索的城镇职工基本医疗保险个人账户改革取得了新进展,积累了新经验,将医疗保险个人账户改革试点推向了一个新阶段,个人账户何去何从的讨论再次成为业界关注的焦点。

本文以讨论个人账户的存废问题为核心,以深圳与平安保险的最新改革试点为案例,简短追溯了个人账户的发展历史,梳理了个人账户的成效与问题,指出目前条件下个人账户存续的必要性和改革的必然性,旨在为探索个人账户的改革前途和方案路径做出些许贡献。

 

一、个人账户的发展历程与取得的成效

基于特定的国情和历史环境,并借鉴新加坡等国家建立强制性个人医疗储蓄计划的有益做法,我国在城镇职工基本医疗保险引入了具有中国特色的个人账户制度。20年以来,社会统筹与个人账户相结合的城镇职工医疗保险制度在我国获得了长足的发展。

(一)个人账户建立与发展的历程

1.个人账户的引入

在计划经济时期,我国一直实行公费医疗和劳保制度。由于医药费用不断膨胀,政府的卫生医药支出占财政收入比例不断提高。表1显示,与前期(1978年—1986年)相比,1986年—1993年公费医疗和劳保医疗的实际年增长率都有明显的提高,并明显高于同期的GDP增长速度,政府面临较大的财政压力。有研究表明,公费医疗支出占政府卫生支出的比例从1986年的15.4%提高到1993年的28.1%;从工资中提取4.5%5.5%的比例用于劳保医疗已然难以为继,到1993,大多数企业发现其实际医疗保险成本达到或超过了总工资的10% 

在国家和企业经济负担过重、医药费用不断膨胀的严峻形势下,为适应改革开放的新形势,医疗保险体制改革提到了议事日程,上世纪90年代初个人账户开始逐步引入到城镇职工医疗保险,建立起社会统筹与个人账户相结合的统账结合基本医疗保险模式,个人账户成为医疗保险制度的重要组成部分。

面对国内医疗费用的快速上涨和国家医疗模式下政府沉重的财政负担,新加坡于80年代开启了医疗保险改革,其中最为世人称道的便是建立了强制性个人医疗储蓄计划,规定职工将年收入的6%8%存入个人账户,用于本人或者家人住院和门诊等医疗支出。新加坡建立个人账户的目的是为了强化个人在医疗方面的责任,约束个体不正当的医药消费行为,抑制对于医疗服务和医药资源的浪费;同时,通过个人账户纵向的资金积累,提高参保人在年老、疾病时抵御风险的能力。我国引入个人账户,显然受到新加坡个人账户制度的影响。

2.个人账户的实践

在改革初期,各地结合实际进行统账结合基本医疗模式的探索,分别形成了几种不同的账户模式:一是统账结合的“直通式”:在统账结合的医疗保险模式下,医疗费用的支付采取个人账户和社会统筹基金直通的方式,即医疗费用依次由个人账户——自付金额——一定比例的社会统筹基金三段直通支付,比较典型的代表有“两江”实践;二是统账结合的“板块式”,在医疗费用的支付上个人账户和社会统筹基金实行分离,互不挤占、互不相通,一般情况下个人账户用于支付门诊费用,社会统筹基金用于支付住院等大额医疗费用,比较典型的代表有海南实践;三是统账结合的“三金式”,即医疗费用支出由个人账户、社会统筹基金、单位调剂金共同组成,其中个人账户用于支付小额医疗费用,不足的由单位调剂金补充,而社会统筹基金则用于大额的医疗费用开支,以青岛、烟台的地方实践为代表。除此之外,还有一种“混合式”,即上述三种模式的优势结合起来。

(二)个人账户的成效与积极作用

1.政策法规进一步健全,制度化建设成效显著

1984年中央发布的《中共中央关于经济体制改革的决定》促使地方和企业开始进行改革试点,劳保制度和公费医疗改革陆续进入公众视野,医疗费用与职工个人利益挂钩成为改革的重点;1993年召开的党的十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出城镇职工医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度;1994年国家体改委发布的《关于职工医疗制度改革的试点意见》(体改分199451)提出建立城镇职工统账结合制度的具体内容;1994年在江西九江和江苏镇江开展城镇职工医疗保险改革综合试点工作,俗称“两江试点”,这次试点为城镇职工基本医疗保险制度积累了宝贵的经验;1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国办发〔199844号),意味着统账结合的城镇职工基本医疗保险制度在我国得以正式确立;1999年出台的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部法〔199916号)规范了定点零售药店的管理;2002年劳动和社会保障部印发的《关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理》(劳社厅发〔20026号)明确个人账户的管理形式、资金管理、基础管理等事项,对于个人账户的规范化管理具有重要的指导作用。依照中央精神,地方也相继出台个人账户管理办法


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